Navn:____________________ (kun efternavn)
(_) Svend-Ole
(_) Svend-Bendt
(_) Svend-Aage
(_) Svend-Inge
(_) Svend-Birthe
(_) Svend-Margrethe
(Afkryds venligst fornavn)

Alder:______
Køn: M____ K____ Ved ikke____
Sko Str. Venstre____ Højre____

Stilling:
(_)Landmand
(_)Mekaniker
(_)Frisør
(_)Politi
(_)Arbejdsløs

Ægtefælles navn:__________________________
Relation til ægtefælle:
(_)Søster
(_)Tante
(_)Fætter
(_)Mor
(_)Søn
(_)Husdyr
(_)Bror
(_)Onkel
(_)Kusine
(_)far
(_)Datter

Antal børn i husstanden:______

Antal heraf, som er dine:_____
Moders navn:__________________
Faders navn:__________________(udfyld intet, hvis du ikke er sikker)
Uddannelse: 1 - 2 - 3 - 4 (afkryds afgangsklasse fra Folkeskolen)
Antal køretøjer du ejer: ______
Antal køretøjer i forhaven: ______
Antal køretøjer i baghaven: ______
Antal heraf der er opklodset:______

Antal skydevåben du ejer:_____
Hvor opbevarer du dem:
____Lastbilen
____Traktoren
____Soveværelset
____Dagligstuen
____Køkkenet
____Skuret

Type og årgang traktor: _________________ Årg. 194_

Aviser/blade du abonnerer på:
(_)B.T
(_)Ekstra Bladet